李玲：“全民免费医疗”时机成熟！李剑阁：警惕计划经济回潮

　　有观点认为，现行医改的最大问题在于：只认钱不认人，金钱优于生命。那怕是急诊的患者，那怕病情再严重，必须是先挂号、看病先交钱，交足钱，才治病。那怕差一元钱，也不会给予接诊，只会让患者等；患者在住院治疗过程中，那怕交钱不及时，医院就要停药停打针。其主要原因在于，大多数医院实行自负盈亏制度，医院要靠其自身发展，想方设法，以求得生存，追求利润最大化，就成为医院唯一的选择和医疗治病的最终目标；医生要靠对患者多开医疗仪器检查、多开药、开贵药，为医院和个人多创收，才能保住自己的饭碗，以维持个人和家庭的生活。导致今天这样的局面，责任不在医院和医生，是现行医疗制度设计的必然结果，一点也不奇怪。普通老百姓真心期盼，医疗能够早日回归到过去一贯倡导和实行的“救死扶伤、治病救人、实行人道主义精神”为主导的医疗制度的正确轨道上来，实现对人的生命的真正价值与尊重。今天选两篇不同场合说的文章，供读者参考。

　　北大教授李玲

　　《北大李玲：“全民免费医疗”制度改革时机已成熟》

　　作者：时代财经余思毅

　　时代财经：全国确诊患者人均费用1.7万元，其中医保支付比例约为65%，剩余部分由财政进行补助。这次报销制度施行了“免费医疗制度”，是否可为医改提供方向性的参考？

　　李玲：我觉得完全可以参考。中国抗议疫能取得这么好的成绩，跟政府第一时间承诺免费救治，出台“应查尽查、应收尽收、应治尽治”的政策有很大关系，该救治政策有效阻断了传染。

　　美国作为全球最发达的国家，直到现在都没有做出免费救治的承诺。就在上周，美国一名17岁少年感染了新冠病毒，因为没有商业医保，诊所没法给他施救，把他推到了公立医院。由于耽误了救治时间，到公立医院以后6个小时，少年去世了，让人十分惋惜。

　　新冠肺炎疫情是推动“全民免费医疗”改革的契机。“免费医疗”背后的筹资机制是以国家财税收为主，降低老百姓的负担。

　　最近，国家为了帮助恢复经济，对企业施行阶段性社保减免和医保减征。医保费是财政税费的一种，居民和农民主要依靠财政办医保，职工则主要靠企业缴纳。

　　对于企业来说，医保费用是很重的负担。比如，北京企业的医保缴纳比例是工资的12%，广东相对较低，但每个城市不太一样，广州略较高为8%，深圳、东莞比较低为5%。全国的企业总体在10-12%的征收比例，这是全球最高的医保征收比例，所以企业的压力非常大。

　　企业的负担重，财政压力也是巨大，倒不如施行“免费医疗”让老百姓有获得感，把过去不必要的浪费消除。

　　时代财经：现行的医保制度是国家以财政引导办医疗保险，把钱“分给”千家万户，再让医院从医保里收费。你怎么看这种模式？

　　李玲：这次抗疫，“白衣天使”感动中国，全国的医务人员舍生忘死、冲在第一线，没有传出任何医患纠纷。这两天媒体报道支援湖北医疗队撤离，患者们发出感激医护人员的声音：如果没有他们，就挺不过来。

　　患病期间，患者的家人不能来看望，患者们焦虑、恐慌，医生护士不仅仅治病，还当心理医生，把患者们当家人对待。这场抗疫看到了我们所希望的、健康的医患关系——医生和患者变成了同一战壕的战友，共同的敌人是病毒。

　　过去的制度设计，从利益上把医生和患者对立起来。患者到医院看病，医保报销一部分，自己要出一部分钱。医院和医生要靠收医保和患者的钱，维持医院的生存发展，以及给医生发工资、奖金。一定程度上，有的病人可能是不信任医生的，认为医生开药检查是要赚钱。

　　这次抗疫，医患关系非常融洽。我们很有必要设计一个好的制度，让“白衣天使”的翅膀一直在天空飞翔。否则抗疫结束后，医生们回到所在地，又要继续“创收”才能维持生存。

　　时代财经：怎么优化医保制度呢？

　　李玲：医保先支付，财政兜底，把财政和医保整合起来，分担由疾病带来的财务风险。

　　不要把财务压力压到医院和医生身上，也不要压到患者身上，要建立一个制度使得他们没有财务风险。这样才能从根本上消除医院为了创收而过度治疗、过度用药、过度检查的弊病。

　　时代财经：“免费医疗”可以缓解医生创收的压力，但“看病贵”是否会加重财政负担？

　　李玲：这次抗疫国家财政、医保兜底了，医生就是纯粹地去完成救死扶伤的职责，没有各种考核逼着医生。此外，为什么说中国施行免费医疗完全有可能呢？这次疫情，财政支付与药品、耗材、器械、检测剂的采购是相关联的。

　　过去看病为什么贵？不是医生诊治费贵，而是检查、药贵、手术贵。手术费里面，耗材、器械、钢板、支架等价格很高。因为这些主要靠进口，一方面是由于国外的先进，老百姓也信任国外的质量好，另一方面采购流通的问题很多。

　　这次抗疫，中国独立自主地研发了核酸检测剂。新冠肺炎病毒在武汉出现，科学家迅速把基因图谱共享进行研发。针对新冠病毒的核酸检测当时国外还没有，只能自己干。最开始检测率可能偏低，但不断改进，质量越来越好。我们发现，中国完全可以做到世界一流的水平。

　　而且由于国内市场需求的巨大，能把检测、医药的价格摊得很便宜。中国核酸检测费用40元，是政府支付的，而美国的核酸检测刚开始要3000多美元，现在也要1000多美元。

　　免费医疗制度是要配套一系列的药品、耗材、器械采购，而这些实现国产化是完全可行的。此次新冠肺炎人均治疗费用1.7万人民币，甚至低于美国的检测费用。

　　中国人只要大家万众一心，没什么干不成，免费医疗制度完全可行、大有可为。

　　时代财经：美国通过了2万亿美元的刺激法案，其中有涉及医疗方面的补助。在大面积爆发的疫情面前，没有商业保险的美国民众是否会由于天价的医疗单而无法接受治疗呢？

　　李玲：在卫生经济学领域，学界公认美国的制度最不值得学，因为商业保险碎片化、成本极高。

　　美国2019年人均医疗费用是11,500美元。高昂的医疗费用把美国搞垮了，原因在于美国的穷人和老人看病是政府买单，成了财政最大的支出，且没办法控制。

　　美国的疫情短期内爆发，没有商业保险的人因付不起高额的检查费用，得不到相应的检查治疗。此外，美国的检测盒子，直到现在还供应不足。虽然美国也在加速大量生产，但还没能做“应查尽查”。这过程中，很多早该被隔离的人还在社会上自由流动，造成越来越多的传染。

　　中国早期阶段的医改很大程度上是向美国学习，但这次抗疫我们做得比美国好得多——“应查尽查、应收尽收、应治尽治”，中国的医护和科研人员通力合作、争分夺秒完善诊疗措施，不断提高治愈率，降低病亡率。

　　中国的救治水平在全球是最高的，所以应该充满自信、独立自主去走中国式的医疗保障制度。

　　时代财经：能不能说，疫情可能会击破美国的医疗体系，美国的医疗体系也间接导致了疫情的扩散？

　　李玲：是的，相互作用。

　　美国的医疗体系有巨大的不足，这是导致扩散的原因之一。美国很多有识之士早就看到医疗体系的问题，从早前的克林顿，到之前的希拉里，都在推动改革，甚至奥巴马的医改也无疾而终。

　　不同于中国这些年来不断在改进，美国的政治制度僵化、锈掉，改不动。

　　时代财经：为了弥补现行医保制度不足，不少人会给家人买各种的医疗险、重疾险、寿险。如果免费医疗制度可逐步施行，是否就不用太过于重视商业保险的配置？

　　李玲：免费医疗是均等化的社会福利，就像飞机的经济舱，但如果你想坐公务舱，你可以通过去买商业保险来实现升舱。

　　也就是说，你想得到更好的、与治疗无关的额外服务，比如住医院单间等，可以去买商业保险。

　　时代财经：17年前的“非典”启动了新一轮的医改，是否有效？

　　李玲：改革开放以后，全国的工作重点是以经济建设为中心。“非典”让人们发现，即便经济发展得再好，一场传染病可以耗竭耗尽经济发展的成果。

　　“非典”让整个社会意识到科学发展、以人为本、和谐社会的重要性，在医疗方面启动了新一轮的医改。

　　但从2003年医改启动到2009年方案制定，医改更多是向国外学习，独立自主走中国式医改并没有形成共识。医改的目标是政府主导、恢复医疗卫生的公益性，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，但具体实操混乱。

　　在探讨中国医改路线上，部分人认为中国公立医院太多了，所以医改是公立医院不断减少的一个过程。但政府并没有解决公立医院的运行机制，而是用财政支撑了医保。

　　这十几年的医改探索中，“公立医院”+“全民医保”带来一定的效果，不如这次抗疫中，免费医疗和财政兜底给老百姓带来安全感、幸福感和获得感。

　　时代财经：这一次新冠疫情，可能会给中国医改带来什么方向的变化？

　　李玲：这一次的疫情比“非典”冲击力更大。这是一次全国性乃至全球性的抗疫，是各国制度和科技的比拼。

　　今天的中国与2003年不可同日而语。新中国70年积累的成果在这次抗疫中爆发出来了：雄厚的国力、一流的基础设施建设和世界最强大的制造业大国，免费医疗和科技创新的检测、医药、耗材，以及政府强大的动员组织能力，全国上下万众一心、守望相助，中国的抗疫成为全世界的标杆。

　　未来医改，中国不仅建立一个基本医疗卫生制度，还要建设世界一流、低成本、可持续地给全体老百姓提供医疗保障的制度。

　　时代财经：但是疫情中，分级诊疗并没有发挥作用。你怎么看分级诊疗的改革？

　　李玲：“分级诊疗”无法推行的原因就在于政府没有为公立医院兜底。医院为了创收在扩量，包括门诊量、住院量，来者不拒。

　　基层、社区医疗怎么可能跟大医院竞争呢？这就造成了基层诊所门可罗雀，大医院人满为患。这个现象是与制度设计连在一起的。施行免费医疗的制度，问题就可以解决。

　　大医院没有创收压力以后，应该专治疑难杂症，而不是连感冒的小病都管。未来，患者完全是可以在云端问诊，大数据和智能医生会告诉你该如何就诊。智能化将提供升级版的分级诊疗。

　　这次抗疫是一个非常好的社会实验，为深化医改、国家治理体系和治理能力的提高提供最丰富的社会实践。

　　《李剑阁：每一次灾害发生，计划经济就有回潮的苗头，非常值得警惕》

　　孙冶方经济科学基金会理事长李剑阁：面对灾害，我们要防止做错什么

　　来源：中国财富管理50人论坛

　　面对灾害，我们要防止做错什么？

　　李剑阁认为，

　　第一，能力建设与保有成本之间要有权衡。实行大规模投资拉动和刺激经济的时候，投资效益的原则也决不能废弃。补短板固然是必要的，但从投资角度讲，也要有一个成本与效益的分析，要考虑投资的实际作用、建设与维护的成本负担等问题，不能因此挤占其他必要领域的支出。

　　第二，坚持市场化改革，不走回头路。每一次灾害发生，计划经济就有回潮的苗头，这是一个非常值得警惕的倾向。这次新冠肺炎发生后，舆论上又有较多关于强化公有医院、批评前期医疗改革成果的声音，否定“社会办医”在医疗卫生体系中的作用。这个倾向是非常危险，容易导致“财政真花钱、基层假干活”。重大灾难之后，我们应该对体制机制暴露出的问题进行深入思考和完善，而不能重走计划经济的老路，否则同样的问题还会出现在下一次危机事件中。

　　第三，新基建要坚持市场导向。要考虑在现有体制下，避免与实际脱节。有些地方将某些“新基建”的项目摊派给基层，如5G基站建设。这样产生不了投资带动效果，还挤占了基层的日常开支，扭曲了政府和企业、企业和市场的关系。李剑阁认为，只要继续坚持改革开放，建立良好的国家信誉，体制是健康的，方向是正确的，中国有足够的能力去应对这次的经济衰退。

　　附李剑阁去年关于医改的一篇演讲

　　李剑阁：医改行与思

　　本文原载“比较”公号

　　为了适应中国市场经济体制改革的深化，中国实际上从20世纪90年代初就开始了医疗体制改革。1998年到2003年期间，我担任国务院经济体制改革办公室副主任，主要负责医疗体制改革的工作。可以说，当时所有关于医药卫生体制改革的政策文件都是我主持研究和起草的。我们那时候的改革为城镇职工基本医疗保障建立了框架和雏形，同时也为中国8亿农民建立新型农村合作医疗制度奠定了基础。但是由于当时我们对这个问题的认识和现在相比其实还不够深刻，再加上当时中国的国家财力还非常有限，我们面对的困难比较多，所以改革进程比较缓慢。除了城镇职工医疗保障制度推进比较快以外，其他的都比较缓慢。整个改革过程也充满了争议和曲折。

　　在1998年推行的那一轮改革中，指导思想也是很明确的。当时领导一直说，我们的卫生部不能成为中国的总医院，应该是为中国老百姓监督管理医院的一个机构，不能站在医院的立场上，而应该站在人民的立场上管理监督医院。这就是我们当时的指导思想，也做了相应的制度安排，但是由于体制的原因，这些改革难以推行。

　　中国的体制从根本上讲是从计划经济脱胎而来的，所以作为医疗服务主要供给者的公立医院是个官办机构，它有行政级别，也是一个小政府。而当时监管医疗服务费用支出的是一个事业单位，类似于一个企业或者说社会组织。可以想见，一个社会组织管政府是管不了的，达不到管办分离的改革目标。1998年的时候，我们也没有办法做到这一点，因为顽固的行政级别很难打破。行政化的医保经办体制有名无实，等于社保机构变成了筹资和拨款的单位，起不到第三方支付的监管作用。面对比较强势的带有行政级别的公立医院，医保机构不能作为一个有选择权的购买者，它不是购买服务，因为服务是计划分配的，不买也得买。

　　医疗服务的提供和医疗费用的支出应该分离，实现外部制衡，就是西方教科书上所谓的第三方支付监督机制。我们认为，国家医疗保障局成立以后，为最终实现社会医疗保险社会经办和治理的体制奠定了基础，也向建立全国统一的社会保险机构服务平台迈进了一步。从目前各地医疗保障成立的情况看，我们进一步深化改革有了很好的起点。因此，1998年建立社会保障体制时提出的社会保险制度和管办分开的原则，通过这一轮的改革有望得到实现。同时鼓励商业保险的发展和商业保险经办机构来管，由商业机构代办社会医保业务，这样逐步实现社会医保、社会经办的目标。

　　摘自经济学家圈公号